قفسه کتاب NCBI. خدمات کتابخانه ملی پزشکی، مؤسسه ملی بهداشت.

StatPearls [اینترنت]. جزیره گنج (FL): StatPearls Publishing;ژانویه 2022-.

StatPearls [اینترنت].

فراهمی زیستی دارو

گری پرایس;Deven A. Patel.

نویسندگان

وابستگی ها

آخرین به روز رسانی: 23 ژوئن 2022.

تعریف/مقدمه

فراهمی زیستی به میزانی اطلاق می شود که یک ماده یا دارو به طور کامل به مقصد(های) بیولوژیکی مورد نظر خود در دسترس می شود. به‌طور دقیق‌تر، فراهمی زیستی معیاری از میزان و کسری از دوز اولیه یک دارو است که با موفقیت به هر یک از آنها می‌رسد. محل عمل یا حوزه مایع بدن که اهداف مورد نظر دارو از آن دسترسی بلامانع دارند.[1][2][3]برای اکثر اهداف، فراهمی زیستی به عنوان بخشی از شکل فعال یک دارو تعریف می شود که بدون تغییر به گردش خون سیستمیک می رسد. این تعریف فرض می کند که 100٪ داروی فعالی که وارد گردش خون سیستمیک می شود با موفقیت به محل مورد نظر می رسد.[4]با این حال، باید قدردانی کرد که این تعریف شامل داروهایی نمی شود که برای عملکرد به گردش خون سیستمیک نیاز ندارند (به عنوان مثال، داروهای موضعی خاص). فراهمی زیستی این داروها با پارامترهای مختلفی که در جاهای دیگر مورد بحث قرار گرفته اند اندازه گیری می شود.[2]

فراهمی زیستی بخشی جدایی ناپذیر از پارادایم فارماکوکینتیک است. فارماکوکینتیک مطالعه حرکت دارو در بدن است و اغلب با مخفف ABCD نشان داده می شود که مخفف تجویز، فراهمی زیستی، پاکسازی و توزیع است. تجویز به مسیر و دوز دارو اشاره دارد. کلیرنس شکل فعال دارویی است که از گردش خون سیستمیک خارج می شود. توزیع اندازه گیری می کند که دارو تا چه حد می تواند به بخش های مایع بدن برسد. این تعریف فرض می کند که اگر به صورت خوراکی مصرف شود، توزیع به دنبال جذب است.[5]

مسیر تجویز (ROA) و دوز دارو تأثیر قابل توجهی بر میزان و میزان فراهمی زیستی دارد. دوز دارو به طور غیرمستقیم با فراهمی زیستی آن متناسب است (معادله 5). برای دارویی با فراهمی زیستی نسبتاً کم، دوز بیشتری برای رسیدن به حداقل آستانه غلظت مؤثر لازم است. راه های مختلف تجویز هر کدام دارای قابلیت منحصر به فردی برای تسهیل غلظت خاصی از دارو در پلاسما برای مدت زمان معینی است. در بسیاری از موارد، تغییر مسیر مصرف نیاز به تغییر دوز دارد. به عنوان مثال، یک داروی خوراکی نیاز به عبور از سیستم گوارشی (GI) دارد که آن را در معرض جذب روده ای و متابولیسم گذر اول کبدی قرار می دهد.[4]برعکس، فرض بر این است که یک داروی تزریق داخل وریدی (داروی IV) بلافاصله به گردش خون سیستمیک تحویل داده می شود. برای تعیین دوز کافی نیازی به بررسی جذب یا متابولیسم گذر اول ندارد.

ترخیص کالا از گمرک مواد مخدر را می توان به عنوان عوامل متابولیک و دفع کننده در میزان و میزان داروی فعال از گردش سیستمیک تصور کرد. ترخیص کالا از گمرک با میزان حذف دارو تقسیم بر غلظت داروی پلاسما اندازه گیری می شود. میزان حذف دارو به صورت کلاسیک به یک سیستم باینری طبقه بندی می شود. یک دارو یا توسط سینتیک مرتبه اول یا صفر از بین می رود. در سینتیک مرتبه صفر ، مقدار ثابت یک دارو بدون در نظر گرفتن غلظت پلاسما با گذشت زمان از بین می رود. با این حال ، سینتیک مرتبه صفر به معنای جذب و از بین بردن می تواند اشباع شود ، که به طور بالقوه منجر به سمیت می شود. در سینتیک مرتبه اول ، بخش ثابت دارو در طی یک دوره زمانی از طریق نیمه عمر ذاتی دارو از بین می رود. علاوه بر این ، حذف داروی مرتبه اول از نظر نمایی متناسب با غلظت پلاسما (برخلاف سینتیک مرتبه صفر) است. این بدان معنی است که در صورت وجود غلظت پلاسما بالاتری از دارو ، از بین بردن دارو از نظر نمایی بیشتر خواهد بود. بنابراین ، ارائه دهندگان باید از کدام دسته از حذف داروهای تجویز شده استفاده کنند ، زیرا این امر بر ترخیص کالا از گمرک دارو و فراهمی زیستی تأثیر می گذارد. برای داروهای زیر سینتیک مرتبه اول ، در صورت تحویل دوزها به طور مکرر می تواند تجمع رخ دهد. این می تواند منجر به عواقب و عوارض جانبی ناخواسته و عوارض جانبی شود. [6]با هم ، دسترسی به فراهمی زیستی و ترخیص کالا از گمرک می تواند برای تعیین غلظت حالت پایدار یک دارو استفاده شود. [5]غلظت حالت پایدار ، بازه زمانی است که در آن غلظت یک دارو در پلاسما ثابت است. این اتفاق زمانی رخ می دهد که میزان دارویی که به گردش خون سیستمیک می رسد برابر است با میزان حذف یک دارو از گردش سیستمیک. [6]بنابراین ، نابرابری در عواملی که بر فراهمی زیستی داروهای مربوطه تأثیر می گذارد ، هنگام ارزیابی اثربخشی درمانی باید در نظر گرفته شود. عواملی که ترخیص کالا از گمرک دارو را تغییر می دهند ، به طور قابل توجهی در دسترس بودن فراهمی زیستی و غلظت حالت پایدار را تغییر می دهند. در مورد بیماری های کلیوی چنین است که توانایی کلیه ها در از بین بردن داروهای موجود در ادرار را مختل می کند. هر درجه عدم از بین بردن دارو ممکن است با حفظ غلظت پلاسما داروی بزرگتر از آنچه که معمولاً با گذشت زمان انتظار می رود ، فراهمی زیستی خود را افزایش دهد.

در مقابل با فراهمی زیستی که میزان و میزان یک داروی فعال را به پلاسما گردش سیستمیک می رساند ، توزیع اندازه گیری میزان و میزان تحویل یک دارو به محفظه های مختلف بدن است. آب کل بدن ، حجم داخل سلولی ، حجم خارج سلولی ، حجم پلاسما و حجم خون. داروهایی که قادر به ورود به محفظه های سیال متعدد هستند ، در یک مدل توزیع چند محفظه در نظر گرفته می شوند. داروهایی که تصور می شود بلافاصله در حوزه های هدف خود توزیع می شوند و به طور معمول در محفظه های محیطی توزیع نمی شوند ، بخشی از مدل تک محفظه محسوب می شوند. در مدل تک محفظه ، فرض بر این است که هرگونه کاهش غلظت داروی پلاسما ناشی از حذف دارو است. [7]مدل چند محفظه برای ردیابی جریان دارو در کل محفظه های سیال مفید است. در زمینه هر دو مدل ، توزیع به عنوان حجم توزیع (VD) گفته می شود زیرا حجم یک معیار مناسب برای محفظه توزیع املاح ، از جمله داروها است. حجم توزیع می تواند یک شاخص مهم تغییرات در دسترس بودن فراهمی زیستی باشد. حجم توزیع را می توان فوراً با نسبت کل یک دارو در بدن در مقایسه با غلظت پلاسما دارو در یک زمان معین (معادله 1) تعیین کرد: [7]

معادله 1: VD = مقدار کل دارو در بدن ÷ غلظت داروی پلاسما

با استفاده از معادله ، دارویی با VD بزرگتر توزیع بیشتری در خارج از محفظه مرکزی (گردش سیستمیک پلاسما) خواهد داشت. این مهم است که در نظر بگیرید که چگونه وسعت نسبی حجم توزیع دارو ممکن است بر فراهمی زیستی بالقوه دارو تأثیر بگذارد. برای نشان دادن ، دارویی که به راحتی در محفظه های مختلف جریان می یابد ، ممکن است در صورتی که قصد حداکثر غلظت داروی پلاسما باشد ، ایده آل نباشد.

ضمنی در چگونگی تعریف فراهمی زیستی به صورت کلاسیک این است که یک داروی فعال داخل وریدی که مستقیماً به گردش خون سیستمیک تحویل داده می شود ، امکان دسترسی فراهمی زیستی 100 ٪ را به همراه دارد. فراهمی زیستی (F) یک داروی تحویل داده شده از طریق سایر مسیرهای تجویز می تواند با جرم داروی تحویل داده شده به پلاسما تقسیم شده توسط کل جرم داروی تجویز شده (معادله 2) تعیین شود:

معادله 2: F = جرم دارویی که به پلاسما تحویل داده شده است - جرم کل دارو تجویز شده

در زمینه های دارویی ، منطقه ای در زیر نمودار منحنی (AUC) غلظت پلاسما یک دارو را بر روی محور y در مقابل زمان پس از مصرف دارو بر روی محور X ترسیم می کند (مثال در شکل 1 نشان داده شده است). [8]ناحیه زیر منحنی مستقیماً متناسب با جذب دارو است. به یاد بیاورید که فراهمی زیستی قابل دسترسی هر داروی تحویل شده به صورت داخل وریدی از نظر تئوری 100 ٪ یا 1. این امکان را فراهم می کند تا محاسبه راحت از دسترس بودن فراهمی زیستی داروهایی که به صورت داخل وریدی تحویل داده نمی شوند. به عنوان مثال ، با تقسیم منطقه در زیر منحنی یک داروی که به صورت خوراکی تحویل داده می شود ، به عنوان مثال ، توسط منطقه زیر منحنی برای همان دوز همان داروی که به صورت داخل وریدی تحویل داده می شود ، ممکن است با موفقیت فراهمی زیستی داروی خوراکی را محاسبه کند. [9]

فراهمی زیستی قابل دسترسی را می توان از یک منطقه در زیر نمودار منحنی (AUC) (معادله 3) بدست آورد ، که می تواند در شکل 1 مشاهده شود.[4] برای اهداف بالینی ، درک یک نمودار AUC از نظر مفهومی مهم است.

معادله 3: F = AUC برای مسیر X تجویز ÷ AUC برای مدیریت IV

بنابراین ، فراهمی زیستی در محدوده مداوم از 0 تا 1 اندازه گیری می شود اما می تواند به عنوان درصد نشان داده شود. [4]اگر کمک کند ، "F" را می توان به عنوان "کسری" تصور کرد زیرا دسترسی فراهمی زیستی AUC یک داروی غیر IV است که به نسخه IV خود تقسیم می شود.

مسائل مربوط به نگرانی

محدودیت مدلهای نظری فعلی از فراهمی زیستی وجود دارد. شایان ذکر است که محاسبه فراهمی زیستی با استفاده از داده های AUC ، یک داروی ثابت و غلظت یکنواخت توزیع دارو را پس از رسیدن به پلاسما فرض می کند. در همه موارد دیگر ، داده های AUC غیرقابل اعتماد است. [10]

داروهای خوراکی بر خلاف داروهای با سایر ROA ها (به عنوان مثال ، داروهای IV) ، باید تحت جذب روده و متابولیسم گذرگاه اول کبدی قرار بگیرند. [4]تعداد بیشماری از تغییرات ساختاری و فیزیولوژیکی دستگاه گوارش (GI) مانند جراحی دستگاه گوارش یا شرایط التهابی مزمن روده بر این جذب تأثیر می گذارد ، به طور معمول با کاهش فراهمی زیستی. [11]پلی مورفیسم ژنتیکی حمل و نقل روده که جذب را تسهیل می کنند (به عنوان مثال ، P-glycoprotein 1) همچنین بر فراه زیستی دارویی تأثیر می گذارد. [12]وراپامیل ، مسدود کننده کانال کلسیم که مهار P-glycoprotein را مهار می کند ، نشان داده شده است که غلظت پلاسما داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی را که از P-glycoprotein در حذف آنها استفاده می کنند ، مانند سیکلوسپورین و تاکرولیموس افزایش می دهد و خطر سمیت را افزایش می دهد. [13]

پس از جذب دارو به روده ، داروها از طریق سیستم پورتال به کبد تحویل داده می شوند. کبد محل متابولیسم گذر اول است. فراهمی زیستی یک دارو به طور متناسب با کسری از دوز اولیه تبدیل شده به متابولیت های غیرفعال توسط آنزیم های کبد کاهش می یابد. [14]نکته قابل توجه ، متابولیسم سیتوکروم کبدی P450 می تواند به طور قابل توجهی فراهمی زیستی دارو را تغییر دهد. [15]آنزیم های سیتوکروم P450 توسط یک داروی همزمان ، مکمل یا متابولیسم غذایی قابل مهار یا تقویت هستند. حتی داروهای غیر نسخه ای برای تعامل با آنزیم های سیتوکروم P450 نشان داده شده است. داروی گیاهی سنت جان جان که بیشتر برای افسردگی استفاده می شود ، نشان داده شده است که باعث افزایش فعالیت سیتوکروم P450 ، کاهش غلظت پلاسما و در نتیجه فراهمی زیستی از سایر داروها (یعنی وارفارین) می شود که توسط آنزیم های سیتوکروم P450 نیز متابولیزه می شوند. [16]این فعل و انفعالات مشاهده شده پیامدهایی برای اهمیت ارائه دهندگان برای پرس و جو در مورد مکمل ها ، داروهای بدون نسخه (OTC) و داروهای گیاهی که بیماران آنها مصرف می کنند ، دارد. بسته به تعامل بین سبد منحصر به فرد ، زمانی مواد و داروی هدف ، ممکن است فراهمی زیستی قابل دسترسی باشد یا افزایش یابد. در نظر گرفتن این فعل و انفعالات در پیشگیری از نتایج بالینی نامطلوب بسیار مهم است.

اهمیت بالینی

فراهمی زیستی یک دارو می تواند تحت تأثیر متغیرهای ذاتی و بیرونی باشد. ذاتاً ، فراهمی زیستی دارویی می تواند تحت تأثیر اقدامات متابولیک مورد نیاز دارو برای فعال سازی ، ویژگی گیرنده های هدف آن ، فیزیولوژی منحصر به فرد بیمار (از جمله پلی مورفیسم فنوتیپی) ، مسیر تجویز دارو و محل جذب دارو باشد. متغیرهای بیرونی مؤثر بر فراهمی زیستی دارویی شامل تعامل با مواد غذایی همزمان یا فرآیندهای متابولیک مواد و تعامل دارو با داروها است. [17]

یک تجربه بالینی متداول که در آن قدردانی از فراهمی زیستی مهم می شود ، تعامل بین وارفارین و آلبومین در پلاسما است. وارفارین تمایل به اتصال با آلبومین سرم انسانی دارد. الماس وربارین الزام آور وارفارین را غیرفعال می کند و کسری از وارفارین فعال و رایگان در گردش سیستمیک را کاهش می دهد. هنگامی که آلبومین وارفارین را در خون دفع می کند ، هر دو ترخیص کالا از گمرک و فراهمی زیستی وارفارین کاهش می یابد. [18]ممکن است لازم باشد که مجدداً در دسترس بودن فراهمی زیستی به کسری از غلظت داروهای فعال در پلاسما اشاره داشته باشد. وارفارین محدود به آلبومین یک شکل فعال وارفارین نیست. این پدیده به معنای نظارت بر آلبومین سرم و انتخاب های رژیم غذایی (به ویژه در مورد پروتئین) هنگام ارزیابی دوز کافی وارفارین برای جلوگیری از سمیت یا ناکارآمدی است.

استفاده از نیتروگلیسیرین در تسکین آنژین یکی دیگر از نمونه های بالینی متداول است که نشان می دهد که چگونه تفاوت در مسیرهای تجویز با قابلیت های بیولوژیکی متفاوت می تواند بر نتایج بالینی تأثیر بگذارد. نیتروگلیسیرین که به صورت خوراکی تحویل داده می شود تحت تأثیر متابولیسم گذرگاه اول در کبد قرار می گیرد و میزان و میزان دارویی را که به سایت های هدف خود می رسد کاهش می دهد. در نتیجه ، اثر درمانی نیتروگلیسیرین خوراکی باید در توسعه کندتر و پایدار باشد. به همین دلایل ، نیتروگلیسیرین خوراکی معمولاً برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر برای مصارف پیشگیری کننده تجویز می شود. [19]

در مقابل ، تجویز خوراکی نیتروگلیسیرین ممکن است مناسب ترین مسیر مدیریت برای تسکین فوری آنژین نباشد. نیتروگلیسیرین زیر زبانه بلافاصله وارد جریان خون می شود و از جذب روده و متابولیسم عبور اول عبور می کند. در نتیجه ، اثرات درمانی آن در اوایل 2 دقیقه آشکار می شود ، اما تنها 10-15 دقیقه طول می کشد. [20]این دلیل منطقی برای استفاده مشترک از نیتروگلیسیرین زیر زبانه برای تسکین فوری بیشتر درد قفسه سینه است. در صورت عدم موفقیت دولت زیر زبانه می توان از نیتروگلیسیرین داخل وریدی استفاده کرد. [19]

خوشبختانه ، بسیاری از داده های AUC و فراهمی زیستی قبلاً در مطالعات فارماکوکینتیک ، که در دسترس ارائه دهندگان است ، محاسبه شده است. مروارید بالینی در اینجا قادر به استفاده از این شماره ها برای تصمیم گیری های دارویی مانند دوز و برنامه است.

عواملی مانند دوز (D) ، مسیر تجویز ، فراهمی زیستی (F) و ترخیص کامل (CT) بر AUC تأثیر می گذارد. [4]اسکان برای تغییر در این متغیرها می تواند با محاسبات نسبتاً ساده انجام شود (معادله 4). [4]

معادله 4: AUC = (f x d) ÷ ct

درک فراهمی زیستی برای پزشک مهم است که مناسب ترین مسیر ، برنامه و دوز تجویز را تعیین کند ، یک دارو باید در سناریوهای بالینی خاص تحویل داده شود. فراهمی زیستی در ارزیابی دوز بارگیری و نگهداری مناسب یکپارچه است. دوز بارگذاری بخشی از شروع درمان است و به طور معمول بالاتر از دوز نگهداری است. در نظر گرفته شده است که یک غلظت کافی داروی پلاسما را که متعاقباً با دوز نگهداری نگهداری می شود ، بارگذاری کند. اگر حجم توزیع (VD) ، غلظت حالت پایدار مورد نظر (CSS) و فراهمی زیستی (F) شناخته شده باشد ، می توان دوز بارگذاری (LD) را با استفاده از معادله 5 محاسبه کرد. اگر غلظت حالت پایدار مورد نظر (CSS) ،فاصله دوز (DI) ، فراهمی زیستی (F) و ترخیص کالا از گمرک (CL) شناخته شده است ، می توان دوز نگهداری (MD) را تعیین کرد (معادله 6). [7]

معادله 5: LD = (CSS X VD) ÷ F

معادله 6: MD = (CSS X Cl X DI) ÷ F

تجویز دوزهای مناسب برای سناریوی بالینی برای نتایج بیمار بسیار مهم است. به عنوان مثال ، یک دوز ضد میکروبی که نمی تواند غلظت پلاسما را در پنجره درمانی حفظ کند ، می تواند در درمان عفونت بیمار ناکام باشد و احتمالاً در مقاومت ضد میکروبی نقش دارد. در مقابل ، تجویز دوز بیش از حد می تواند منجر به سمیت های خاص برای آن دارو شود. هنگام در نظر گرفتن تجویز دارو ، قدردانی از اهمیت فراهمی زیستی در هر دارو و تعامل بیمار ضروری است.

مداخلات تیمی پرستاری ، سلامت متفقین و مداخلات بین حرفه ای

از آنجا که تنوع تحویل دارو برای تأمین نیازهای بیمار همچنان در حال گسترش است ، خطر تجویز خطاها افزایش می یابد. تفاوت های ظریف بین برچسب های دارویی یا دوزهای مختلف داروی یکسان با مسیرهای مختلف تجویز می تواند احتراق برای خطای انسانی باشد. به معنای عینی ، تظاهرات فیزیولوژیکی این خطاها را می توان در تغییرات ناسازگار در اصول اولیه فارماکوکینتیک ردیابی کرد. تمرکز بر فراهمی زیستی می تواند به عنوان یک لولا منطقی برای در نظر گرفتن فعل و انفعالات دارویی و دارویی و دارویی باشد.

اولین قدم برای کاهش خطاهای پزشکی مرتبط با فراهمی زیستی ، دانش مشترکی از اصول اساسی دسترسی فراهمی زیستی بین اعضای تیم بین حرفه ای مراقبت از بیمار است. از جمله این دانش به عنوان بخشی از آموزش کارکنان می تواند مثمر ثمر باشد. پرستاران با قدردانی افزوده از فراهمی زیستی می توانند از تاریخچه ، ویتامین ها و داروهای بیمار به طور مؤثر استفاده کنند و به یک مانع دیگر برای عوارض جانبی دارویی (ADE) تبدیل شوند. این دانش ممکن است اعتماد به نفس بیشتری را برای پرستاران اداره مواد مخدر به بیماران فراهم کند.

با فرصت های بیشتر برای اشتباهات پزشکی ، انگیزه در ایجاد و حفظ سیستمی است که این اشتباهات را به بهترین شکل ممکن کاهش می دهد. ارتباط مشتاق بین اعضای تیم بین حرفه ای می تواند خطر خطاهای تجویز را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. استفاده از داروسازان به طور مرتب در حمایت از تصمیم دارویی نشان داده شده است که به طور مؤثر خطر عوارض دارویی جانبی را کاهش می دهد. [21][مرحله 3]. در صورت امکان فرصت ، داروسازان می توانند قبل از تجویز دارو ، بررسی سفارش دارو را انجام دهند. بررسی داروسازان مانع دیگری برای عوارض جانبی دارویی است زیرا تخصص دقیق تر دارویی آنها برای بررسی دامنه وسیع تری از تعامل بالقوه دارویی مجهز است.

پس از تجویز دارو ، پاسگاه های برنامه ریزی شده برای نظارت بر بیمار می توانند یک شبکه ایمنی برای پاسخ های دارویی پیش بینی نشده ارائه دهند. یک پاسگاه مهم بدست آوردن مقادیر آزمایشگاهی در فواصل منظم است. این یک اقدام ایمنی برای اطمینان از نگهداری یک داروی تجویز شده در محدوده درمانی است. این ایست بازرسی علاوه بر اطمینان از اثربخشی دارویی از طریق غلظت کافی داروی پلاسما ، می تواند به عنوان روشی برای جلوگیری از تجمع دارو و سمیت باشد. بین این فواصل ، بررسی ویتامان بیمار بیشتر در بیماران مبتلا به بیماری های پیچیده و لیست داروها یک روش مفید در نظارت بر واکنشهای حاد فیزیولوژیکی ثانویه در تغییر در دسترس بودن دارو است.

در نهایت ، به دست آوردن و ضبط یک تاریخچه کامل پزشکی در تشکیل وسعت پیشینه پزشکی مورد نیاز برای تصمیم گیری در مورد تجویز امن تر بسیار مهم است. یک مطالعه قبلی نشان داد که 61 ٪ از بیماران (304 نفر) دارای یک یا چند نسخه ثبت نشده اند. [22][سطح 3] این ناکافی آسیب پذیری قابل توجهی در بیماران در زمینه عوارض احتمالی دارویی جانبی را نشان می دهد. علاوه بر این ، داروهای بدون نسخه ، مکمل های گیاهی و محصولات غذایی قابلیت تغییر فراهمی زیستی دارو را دارند. این جوهر نظارت فوق العاده رژیم غذایی بیمارانی است که از وارفارین استفاده می کنند. [18]در حالی که تیم های بین حرفه ای تقویت شده می توانند نتایج جانبی جانبی بیماریهای موجود در دسترس را کاهش دهند ، این سیستم ها محدود به میزان دانش پزشکی و شیوه زندگی هستند که درباره بیمار و داروهایی که مصرف می کنند شناخته شده است. در نهایت ، به دست آوردن و ضبط سابقه کامل پزشکی در تشکیل وسعت پس زمینه پزشکی مورد نیاز برای تصمیم گیری در مورد تجویز امن تر بسیار مهم است. یک مطالعه قبلی نشان داد که 61 ٪ از بیماران (304 نفر) دارای یک یا چند نسخه ثبت نشده اند. [22][سطح 3] این ناکافی آسیب پذیری قابل توجهی در بیماران در زمینه عوارض احتمالی دارویی جانبی را نشان می دهد. علاوه بر این ، داروهای بدون نسخه ، مکمل های گیاهی و محصولات غذایی قابلیت تغییر فراهمی زیستی دارو را دارند. این جوهر نظارت فوق العاده رژیم غذایی بیمارانی است که از وارفارین استفاده می کنند. [18]در حالی که تیم های بین حرفه ای تقویت شده می توانند پیامدهای جانبی جانبی بیماریهای موجود در دسترس را کاهش دهند ، سیستم ها به خودی خود محدود به میزان دانش پزشکی و شیوه زندگی شناخته شده در مورد بیمار و داروهایی هستند که مصرف می کنند. وسعت پس زمینه پزشکی لازم برای تصمیم گیری در مورد تجویز ایمن تر است. یک مطالعه قبلی نشان داد که 61 ٪ از بیماران (304 نفر) دارای یک یا چند نسخه ثبت نشده اند. [22][سطح 3] این ناکافی آسیب پذیری قابل توجهی در بیماران در زمینه عوارض احتمالی دارویی جانبی را نشان می دهد. علاوه بر این ، داروهای بدون نسخه ، مکمل های گیاهی و محصولات غذایی قابلیت تغییر فراهمی زیستی دارو را دارند. این جوهر نظارت فوق العاده رژیم غذایی بیمارانی است که از وارفارین استفاده می کنند. [18]در حالی که تیم های بین حرفه ای تقویت شده می توانند نتایج جانبی جانبی بیماریهای موجود در دسترس را کاهش دهند ، این سیستم ها محدود به میزان دانش پزشکی و شیوه زندگی هستند که درباره بیمار و داروهایی که مصرف می کنند شناخته شده است.